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美国医保改革到底卡在哪里

2017-11-17

   医药卫生体制改革是世界性难题。美国人围绕这一话题大约已经争论了30年。每次总统大选,医药改革尤其是医疗保险改革都是各方激辩的焦点。根据2016年4月凯撒健康政策民调的数据,在选民最希望总统候选人讨论的话题中,医保改革位列第四,其重要性和影响力可见一斑。

  近几届美国总统都试图提出医保改革计划,但大多宣告破产,唯有奥巴马医改法案例外。2010年3月国会众议院通过具有里程碑意义的《患者保护和平价医疗法案》,旨在实现“政府接管医疗”和“全民医保”,并在6年时间里使全美参保人数增加了1000多万。然而政府各项医保支出的增长速度并未减缓,政策本身也缺乏一致性,各界对医改法案的质疑和反对一浪高过一浪。那么,美国医保改革究竟卡在哪儿呢?

  利益相关方激烈反对

  尽管美国医学界多数人如今已转变态度,表示支持推行某种程度国家干预甚或政府主导的全民医疗计划,但医院和医生仍然强烈反对政府实行任何形式的医疗价格管控,认为这样会大大降低医疗服务效率。

  实际上反对者不仅仅局限于专业医师群体,最激烈的抨击来自医疗保险改革的两个重要利益相关方:一是大型保险公司,二是小企业主。保险公司担心一旦实行全民医保,联邦政府会严格管制保险费用上涨,还会要求保险公司为患者分担更多医药费。小企业主则不愿意以税收或者其他强制形式为雇员承担医疗保险费用,这样会提高其生产成本,他们更愿意医保是一种选择性福利。大型保险公司与小企业主在政治上的代言人是极右派共和党人,后者坚持认为只有自由市场才是解决医疗问题的唯一出路,因此国家用任何立法或者行政手段干预医疗市场都会遭到失败。虽然温和派共和党人赞成某种方式的医疗改革并主张将医疗保险推广到每个人,但其政治理念依然使他们对政府过多介入心存顾虑。在本轮总统大选中,就有近一半的共和党选民希望废除奥巴马医改法案,尽管该法案与他们中相当一部分人没有实质性利益关联。随着雇主承担保费增加,民主党阵营的大产业工会也对医改表达出不满。

  党派之争最终表现为政治行动。截至2016年5月,共和党已向联邦最高法院提起了60次诉讼,要求废除奥巴马医改法案,其中心主张是反对“政府接管医疗”以及反对医疗体系社会化。虽然最高法院的判决总体上捍卫了医改法案的完整性,但法案部分内容已然发生变化,对改革带来巨大打击。如2015年最高法院的判决允许每个州选择是否向低收入者提供医疗救助,这意味着反对奥巴马医改的州可以采取不提供医疗救助的政策,改而要求联邦政府提供,这样无疑加大了医改成本和纳税人的负担。

  多数中产阶级并未从改革中获益

  尽管奥巴马医改旨在扩大社会福利,也确实提高了一部分人的生活质量,但反对医改法案的人数总体上超过赞成者。有研究援引了盖洛普民调数据,2014年7月有53%的人反对医改,37%的人赞成。随后反对者人数占比有所下降,到2016年4月降为49%,但赞成者仅占38%。深入分析受访对象结构可以发现,低收入群体赞成医改的比例高于中高收入群体,女性赞成者占比高于男性。这些数据充分反映出该法案对低收入阶层更为有利,有业内人士甚至评价奥巴马医改是“牺牲大众的效率换取‘无保族’小众的公平”。正因如此,占美国社会结构主体的中产阶级成为医改法案的最大反对群体。

  在美国,由雇主购买的医保自付比例平均为30%,个人购买的医保自付比例高达57%,中产阶层缴费压力巨大。然而自上世纪80年代以来,美国中产阶级收入水平增速缓慢,医保起付线增长的幅度是工资增幅的8倍。中产阶级与高收入阶层的收入差距日益扩大,同时还不至于落入低收入者行列,不可能获得医疗救助等优惠政策,因此他们从医改法案中获得的相对收益最少。哈佛大学发表的一项研究表明,美国每年宣布破产的400万个家庭中,有近一半是由于家中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险而引起的,也就是“因病致贫”。这些人从收入上看属于美国中产阶级的中下层,实际上其经济脆弱性最明显,稍有健康风险就可能落入贫穷的行列。

  在改革实施后的几年里,医疗费用的起付线和个人分担的比例都在增加。一些个人和家庭的保费在改革后大幅上涨,享受的医保待遇却有所下降。人们的直观感觉是医改推高了保险费,获得的保障收益却没有那么多。另外,向低收入者倾斜的医改政策会滋生对福利的依赖。一些人为了获得医疗救助,故意把收入维持在门槛线以下。由于医保覆盖了近90%的人口,各项医保支出持续增加,但真正的缴费主体增加不多,中产阶级担心未来还要承受额外税收负担。

  医保控费难题始终无解

  高昂的医药费用一直是困扰美国医保改革的难题。在市场失灵和监管缺失的双重影响下,2014年美国健康总支出占GDP比重高达17.1%。而在实行全民医保体系的英国,2014年健康支出占GDP比重仅为9.1%,并且英国人的预期寿命比美国人还要高。加拿大政府为每个国民投入的健康费用约为美国的四分之三,但加拿大人的心血管疾病、糖尿病等慢性病的发病率远低于美国人,加拿大人的平均寿命也要比美国人长2.5岁。

  据统计,美国每年人均医药费用8600美元,是其他经合组织国家的两倍左右。医药费用上涨缘于多种因素,比如新技术和新药带来医疗质量提升、收入水平提高、慢性病比例上升、管理费用攀升、医疗保险引入等。老年人口是医药消费的主体,在老龄化社会中,医疗保险促进医药消费的作用更为明显。从制度层面看,美国医药费用高的重要原因在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。在创收与发展的利益驱使下,名义上是非营利性质的医院,实际上成为全美最赚钱的机构。譬如2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元,利润5.31亿美元,高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。随着医疗收费的持续上涨,保险公司的理性选择是要么增加保费,要么削减保险覆盖内容和增加自费项目,结果是即便有保险者也无稳定的医疗保障。

  针对这些问题,奥巴马医改法案试图控制医药费用并提高医疗服务体系效率,但收效甚微。在改革之初,奥巴马医改小组聘请了麻省理工大学的一位经济学家,采用复杂的模拟技术进行了论证,得出每个家庭每年节省医保费用最高可达2500美元的结论。没想到法案通过之后却引出很大麻烦,原因是这位经济学家直率地告诉媒体,不是所有的家庭保费都会下降,法案没有披露所有细节,一些细节选民不可能懂。民主党对此非常震惊,共和党抓到了把柄,民众更是感到愤怒。后来的事实也证明,医保改革带来的医药消费增长并未像预期的那样得到有效控制。(胡颖廉)